จาก โพสต์ทูเดย์

ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน 

โดย...สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ)

ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน  ด้วยเหตุผลหลักสามประการ

ประการแรก  ยาเป็นสินค้าที่ผู้ใช้ไม่ได้เป็นผู้ซื้อ  เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพทำให้การที่ราคายาแพงไม่ทำให้ผู้ใช้เดือดร้อน  เนื่องจากไม่มีภาระค่าใช้จ่ายใดๆ รวมทั้งยังไม่ต้องทดรองจ่ายอีกด้วย สำหรับระบบประกันสุขภาพที่มีลักษณะเป็นการเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และระบบประกันสังคม  สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายยาราคาแพง  เนื่องจากไม่สามารถเบิกค่ายาได้เพราะเป็นระบบเหมาจ่ายในอัตราตายตัวทำให้ไม่ มีปัญหาการจ่ายยาที่มีราคาสูง  

แต่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการเป็นระบบการเบิกจ่ายจริงตามค่า บริการ (fee for service) ภาระค่าใช้จ่ายค่ายาจึงไม่ตกแก่โรงพยาบาลเพราะสามารถเบิกได้จากกรมบัญชีกลาง รัฐบาลกลับเป็นผู้ที่มีภาระต้องจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอดังที่เป็นที่ทราบ กันดีว่า  ค่ารักษาพยาบาลสำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้เพิ่มขึ้นอย่าง รวดเร็วจากประมาณ 30,000 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2548  เป็นกว่า 6 หมื่นล้านบาทในปี พ.ศ. 2552 เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวในช่วงเวลาเพียง 4 ปี โดยกรมบัญชีกลางได้ชี้แจงว่าร้อยละ 80 ของค่าใช้จ่าย หรือประมาณ 4 หมื่นล่านบาทนั้นเป็นค่ายา

การศึกษานี้พบว่า เกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาของกรมบัญชีกลางนอกจากจะไม่สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาล และแพทย์ประหยัดค่าใช้จ่ายยาแล้ว ยังกลับส่งเสริมให้มีการจ่ายยาที่มีราคาสูงให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย  เพราะโรงพยาบาลสามารถทำกำไรจากการจ่ายยาที่มีราคาแพงมากกว่ายาที่มีราคาถูก

จากตารางที่ 1 ซึ่งแสดงเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลางด้านล่าง  จะเห็นได้ว่า  หากแพทย์จ่ายยาสามัญเม็ดละ 1 บาท ให้แก่ผู้ป่วย  โรงพยาบาลจะสามารถเบิกจ่ายค่ายาดังกล่าวจากกรมบัญชีกลางได้ในราคา 1.50 บาท ทำให้มีกำไร 50 สตางค์  แต่หากโรงพยาบาลจ่ายยาต้นแบบเม็ดละ 100 บาท จะสามารถเบิกจ่ายได้ 121 บาท ( 13 + 90*1.2) ทำให้มีกำไรสูงถึง 21 บาทต่อเม็ด   การเลือกจ่ายยาต้นแบบที่มีราคาแพงจึงเป็น ช่องทางในการหารายได้ของโรงพยาบาลของรัฐ 

ตาราง ที่ 1  เกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลาง

ที่ มา : ประกาศกระทรวงการคลัง เรื่อง อัตราค่าบริการสาธารณสุขเพื่อใช้สำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสถาน พยาบาลของทางราชการ

ทั้งนี้  มีการกล่าวว่า  โรงพยาบาลของรัฐมีความจำเป็นต้องหารายได้ส่วนนี้เพื่อไป “โปะ” ค่าใช้จ่ายโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว  แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่า  โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจากการให้บริการภายใต้โครงการดังกล่าวจริงหรือ ในการสัมนา “แปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า : ปัญหา อุปสรรค สิ่งท้าทายในการพัฒนา ความสำเร็จและความเสี่ยง”

เมื่อวันที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2553 กระทรวงสาธารณสุขแจ้งว่าโรงพยาบาล 175 แห่งขาดทุน 1600 ล้านบาท  ในขณะที่ สปสช. พบว่า  เงินสดคงเหลือของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงเพิ่มขึ้นจาก 14,605 ล้านบาท ในปี พ.ศ. 2545 ซึ่งเป็นปีแรกที่มีการนำระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ เป็น  42,968 ล้าน ในปี พ.ศ. 2552  ในขณะที่หนี้สิน ของโรงพยาบาลเหล่านี้มีประมาณ 16,000 กว่าล้านบาท  แต่ถึงโรงพยาบาลจะขาดทุนจริง  การยัดเยียดยาราคาแพงให้แก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็นเป็นการกระทำที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพของผู้ป่วยอย่างยิ่งเพราะยาทุกชนิดล้วนมีผลกระทบข้างเคียงไม่มากก็ น้อยทั้งนั้น  การปรับเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาเพื่อมิให้เกิดแรงจูงใจในการจ่ายราคายาแพงจะ ช่วยลดปัญหาดังกล่าวได้

เหตุผลประการที่สองที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ ผู้ป่วยที่รับบริการจากสถานพยาบาลเอกชนไม่สามารถปฏิเสธยาราคาแพงได้  แม้จะเป็นผู้ที่ต้องจ่ายค่ายาเอง3  เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากจะซื้อยาตามที่แพทย์สั่งจากโรงพยาบาลที่รับการรักษา มิได้ไปซื้อจากร้านยาทั่วไป แม้ในทางปฏิบัติจะสามารถปฏิเสธที่จะรับยาดังกล่าวได้  เนื่องจากไม่มีข้อมูลรายละเอียดใดๆ เกี่ยวกับชื่อหรือราคาต่อหน่วยของยาที่แพทย์สั่งเลยเพราะค่ายาทั้งหมดจะ ปรากฏอยู่ภายใต้ค่าใช้จ่ายหมวด “ยา” ในใบเสร็จบรรทัดเดียวเท่านั้น  นอกจากนี้แล้ว สำหรับผู้ป่วยใน  โอกาสที่จะปฏิเสธยายิ่งมีน้อยมากเพราะขณะที่อยู่บนเตียงผ่าตัดคงไม่สามารถ บอกแพทย์ได้ว่า ค่ายาสลบ หรือ น้ำเกลือที่ให้นั้นแพงเกินควร  ด้วยเหตุผลดังกล่าว  จึงมักมีการกำกับราคายาสำหรับผู้ป่วยใน  ที่เรียกว่า “hospital drugs”  ในต่างประเทศ

การศึกษานี้พบว่า   ราคายาที่จำหน่ายในโรงพยาบาลโดยทั่วไปไม่ สะท้อนต้นทุน มีการกำหนดราคายาที่จำหน่ายสูงกว่าต้นทุนที่ซื้ออย่างมาก โดยมีการบวกต้นทุนอื่นๆ ไว้ในราคายาเช่น ค่าสาธารณูปโภค หรือ ค่าห้อง เนื่องจากค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยาเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยไม่สามารถประมาณ การณ์ได้ล่วงหน้า  ต่างจาก ค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าบริการรักษา ฯลฯ  ซึ่งเป็นข้อมูลที่เปิดเผยผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบได้ในการเลือกสถานพยาบาล โรงพยาบาลจึงใช้กลยุทธ์การตัดราคาค่าห้องเพื่อดึงดูดกลุ่มลูกค้าและชดเชยราย ได้ที่หายไปบางส่วนจากค่ายา 

ตัวอย่าง เช่น ราคายา Paracetamol ซึ่งมีราคาประมาณเม็ดละ 1 บาทใน ร้านขายยาทั่วไป จำหน่ายในราคา 3 บาท/เม็ด ขณะที่ยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วยในมีราคา 10-13 บาท/เม็ด ทั้งนี้ราคาดังกล่าวจะแตกต่างกันแต่ละโรงพยาบาล พฤติกรรมในการกำหนดราคายาของโรงพยาบาลเอกชนสะท้อนให้เห็นว่าเป็นลักษณะการ กำหนดราคาแบบแบ่งแยกตลาด ระหว่างกลุ่มลูกค้าที่มีโอกาสในการตอบสนองต่อราคาสูง (ผู้ป่วยนอก) และกลุ่มลูกค้าที่ไม่มีโอกาสที่จะปฏิเสธยา (ผู้ป่วยใน)

การแก้ปัญหาการกำหนดราคายาไม่เป็นธรรม  อาจดำเนินการได้โดยให้ สถานพยาบาลทุกแห่งต้องจำแนกรายการยาและราคาของยาแต่ละตัวในใบเสร็จรับเงิน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบราคายาได้ เพื่อที่จะตัดสินใจที่จะรับหรือไม่รับยา  นอกจากนี้แล้วอาจมีข้อห้ามมิให้มีการกำหนดราคายาตัวเดียวกันที่แตกต่างกัน ระหว่างคนไข้ในและคนไข้นอก  สำหรับยาที่มีเฉพาะสำหรับคนไข้ในนั้น  ภาครัฐอาจต้องเข้ามากำกับดูแลมิให้มีการค้ากำไรเกินควรโดยเริ่มจากการให้ สถานพยาบาลเอกชนต้องเปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อและราคาต่อหน่วยของยาที่ ใช้ทั้งหมดในใบเสร็จด้วย 

เหตุผลประการสุดท้ายที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ โครงสร้างของตลาดยาในประเทศไทยยังมีลักษณะของการกระจุกตัวสูง  ทำให้มีความเสี่ยงต่อการผูกขาด ซึ่งคงไม่แตกต่างจากโครงสร้างตลาดยาในต่างประเทศมากนัก  เพราะยาเป็นสินค้าที่มีสิทธิบัตรคุ้มครอง  การแข่งขันในตลาดจึงมีจำกัด  โดยเฉพาะสำหรับยาต้นแบบบางประเภทที่ยังไม่มียาชื่อสามัญทดแทน การศึกษาส่วนแบ่งตลาดในกลุ่มยาที่มีมูลค่าการซื้อสูงสุดในปี พ.ศ. 2551 จำแนกตามกลุ่มการรักษาโรคทั้งหมด 20 กลุ่ม  พบว่า 7 กลุ่มที่มีโครงสร้างตลาดที่เข้าเกณฑ์ “การมีอำนาจเหนือตลาด“ ตามที่คณะกรรมการแข่งขันทางการค้าประกาศกำหนด4  ซึ่งหมายความว่า  สำนักแข่งขันทางการค้าควรจับตาดูมิให้ผู้ประกอบการเหล่านี้มีพฤติกรรมที่ เป็นการผูกขาด  ซึ่งรวมถึงการกำหนดราคาสินค้าที่สูงเกินควรด้วย

อนึ่ง  การมีสิทธิบัตรคุ้มครองมิได้หมายความว่า ผู้ผลิตสามารถขายยาได้ตามราคาที่ต้องการได้ตามอำเภอใจ ในปี พ.ศ. 2545 องค์กรเอกชนในประเทศแอฟริกาใต้ได้ร้องเรียนต่อคณะกรรมการแข่งขันทางการค้า ของประเทศแอฟริกาใต้ให้ดำเนินคดีกับบริษัทยา GlaxoSmithKline ด้วยข้อหาการกำหนดราคาที่สูงเกินควรในกรณีของยารักษาโรคเอดส์  การดำเนินการส่งผลให้ บริษัทดังกล่าวได้ยินยอมที่จะให้ผู้ผลิตยาภายในประเทศ 3 รายผลิตยาดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดทั้งของภาครัฐและของเอกชน และยังสามารถส่งออกยาดังกล่าวไปยังประเทศข้างเคียงได้อีกด้วย ในเวลาต่อมา 

หนึ่งในสามบริษัทที่ได้รับสิทธิในการผลิตยาครั้งนั้นได้กลายเป็นบริษัท ผลิตยาขนาดใหญ่ที่มีส่วนแบ่งตลาดในตลาดจัดซื้อยาของภาครัฐในลักษณะเดียวกัน ในปี พ.ศ. 2548 สำนักงานแข่งขันทางการค้าของอิตาลีมีค่ำสั่งให้บริษัทยา Merck ต้องอนุญาตให้บริษัท Dobfar ในอิตาลีผลิต Imipenem Cilastatina ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ เพื่อที่จะส่งออกไปยังประเทศอื่นๆ ที่สิทธิบัตรคุ้มครองสารดังกล่าวหมดอายุแล้ว และเพื่อเป็นการเตรียมพร้อมให้มีการผลิตสารดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดในประเทศ เมื่อสิทธิบัตรในประเทศอิตาลีจะหมดอายุลงเวลา 2 ปีข้างหน้า 

อีก 2 ปีต่อมา  สำนักงานฯ ได้มีคำสั่งในลักษณะเดียวกันซึ่งบังคับให้บริษัท Merck ต้องอนุญาตให้ผู้ผลิตยาในประเทศผลิตตัวยา Finasteride โดยไม่มีการคิดค่าธรรมเนียม (royalty หรือ license fee) เพื่อเป็นการเยียวยาพฤติกรรมที่ผูกขาดของบริษัทที่ปฏิเสธที่จะให้อนุญาตให้ มีการผลิตยาดังกล่าวตลอดมา  กรณีศึกษาทั้งสองประเทศแสดงให้เห็นว่ารัฐสามารถใช้กฎหมายการแข่งขันทางการ ค้าในการแก้ไขปัญหาการผูกขาดตลาดยาที่ส่งผลให้ยามีราคาแพงได้  โดยมิได้เป็นการละเมิดความตกลงว่าด้วยทรัพย์สินทางปัญญาในองค์การการค้าโลก (TRIPS) ด้วย

กล่าวโดยสรุป  ประเทศไทยจำเป็นต้องมีการวางระบบในการกำกับดูแล ราคายาทั้งในสถานพยาบาลภาครัฐและในภาคเอกชน  เพื่อให้มีการจ่ายยาอย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อป้องกันการกำหนดราคายาที่แพงเกินควร  ในระยะข้างหน้า รัฐควรหันมาให้ความสำคัญแก่ (1) การดูแลราคายาในสถานพยาบาลเอกชนเนื่องจากสองในสามของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ของประเทศเป็นค่าใช้จ่ายในภาคเอกชน  และ (2) การกำกับดูแลราคายาต้นแบบ เพราะค่าใช้จ่ายยาประมาณสามในสี่เกิดจากยาต้นแบบที่ผลิตโดยบริษัทต่างชาติ เนื่องจากยาเหล่านี้มีราคาสูงกว่ายาชื่อสามัญหลายเท่า หากรัฐสามารถดูแลราคายาเหล่านี้ได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณและค่าใช้จ่าย ด้านสุขภาพของประเทศโดยรวมได้อย่างมีนัยสำคัญ

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการด้านนโยบายการแข่งขันทางการค้าและคุ้มครองผู้บริโภค ฝ่ายวิจัยเศรษฐกิจรายสาขา สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) จากการศึกษาเกี่ยวกับแนวทางการกำกับดูแลราคายาในประเทศไทย ภายใต้โครงการศึกษาวิจัยเรื่อง “การพัฒนาระบบสิทธิบัตรยาของไทย และการเตรียมการรองรับผลกระทบจากการเจรจาเขตการค้าเสรีในประเด็นสิทธิบัตร ยา” ซึ่งสถาบันฯ ได้ทำการศึกษาเสนอต่อ  กรมทรัพย์สินทางปัญญา กระทรวงพาณิชย์ เมื่อเดือน มีนาคม 2552