จาก โพสต์ทูเดย์

สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ออกเอกสารชี้แจงเรื่องสิทธิประโยชน์ผู้ประกันตน โพสต์ทูเดย์ดอทคอมเห็นว่ามีประโยชน์จึงขอนำมาเสนอ โดยมีรายละเอียดดังนี้

จากการที่มีกระแสข่าวผ่านสื่อหลายแขนง ระบุว่าผู้ประกันตนในกองทุนประกันสังคม    ที่ต้องส่งเงินสมทบ 5% เข้ากองทุนทุกเดือน แต่กลับได้รับสิทธิประโยชน์ในการคุ้มครองดูแลคุณภาพชีวิตด้อยกว่าสิทธิของ ผู้ได้รับความคุ้มครองจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทอง ทางสำนักงานประกันสังคมจึงขอชี้แจงข้อมูลดังนี้

การรับบริการทั่วไป
กองทุน ประกันสังคมมีทางเลือกทั้งโรงพยาบาลรัฐบาลและเอกชน สามารถรับบริการได้ทั้งหน่วยปฐมภูมิและทุติยภูมิ คือทั้งโรงพยาบาลหลักและโรงพยาบาลเครือข่าย สำหรับบัตรทองสามารถลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการ (หน่วยบริการปฐมภูมิ) ใช้สิทธิได้จาก หน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายเท่านั้น

การรับยาและเวชภัณฑ์
กอง ทุนประกันสังคมสามารถใช้ได้ทั้งยาในบัญชียาหลักแห่งชาติและยานอกบัญชียาหลัก แห่งชาติตามข้อบ่งชี้ บัตรทองสามารถใช้ได้ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์บัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้น ในส่วนของค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ กองทุนประกันสังคมได้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ซึ่งเหมาจ่ายทั้งผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ครอบคลุมการรักษาพยาบาลรวมถึงอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ที่ใช้บำบัดรักษาโรคกรณี ทุพพลภาพ และได้มีการกำหนดรายการเสริมเพื่อสนับสนุนเพิ่มเติมให้แก่โรงพยาบาล บัตรทองเหมาจ่ายเฉพาะผู้ป่วยนอกซึ่งไม่รวมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ที่ใช้บำบัด รักษาโรคกรณีทุพพลภาพ ดังนั้นจึงมีการกำหนดตารางอุปกรณ์อย่างละเอียดเพื่อให้โรงพยาบาลยื่นเบิก ต่างหาก 

การให้ยาต้านไวรัสเอดส์
กอง ทุนประกันสังคมให้สิทธิกับผู้ประกันตนที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ โดยจัดยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยาให้กับโรงพยาบาลเพื่อใช้กับผู้ ประกันตนที่ขึ้นทะเบียน ซึ่งยาบางตัวที่ไม่ได้จัดไว้แต่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลต้องจัดให้หาก มีความจำเป็นทางการแพทย์ บัตรทองให้สิทธิกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ รวมถึงการให้ยาต้านไวรัสป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกและกรณี อุบัติเหตุที่เกิดจากการทำงาน โดยจัดหายา  ต้านไวรัสสูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยาให้กับหน่วยบริการ

การปลูกถ่ายอวัยวะ
กองทุน ประกันสังคมนอกจากการปลูกถ่ายไตแล้ว ยังมีการผ่าตัด   ปลูกถ่ายไขกระดูกและผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา ซึ่งได้จ่ายค่ารักษาพยาบาลแยกต่างหาก คือ การปลูกถ่ายไต 260,000 บาท ค่ายากดภูมิรายเดือนๆ ละ 10,000-30,000 บาท จ่ายให้ตลอดชีวิต การปลูกถ่ายไขกระดูก จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อและการปลูกถ่ายไขกระดูก 757,000 บาท/ราย การผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาจ่ายให้ 25,000 บาท ซึ่งบัตรทองไม่มี

การบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
กอง ทุนประกันสังคมการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หากเป็นโรคไตก่อนการเป็นผู้ประกันตน เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,000บาท/ครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาท/สัปดาห์ แต่หากเป็นโรคไตหลังการเป็นผู้ประกันตนเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์ และค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดฯ   ในอัตรา 20,000 บาท/ราย/2ปี บัตรทองให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเฉพาะผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะ สุดท้ายรายใหม่ที่ไม่สามารถใช้บริการล้างไตผ่านช่องท้อง โดยมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์  จ่ายให้ 1,500-1,700 บาท/ครั้ง เฉพาะผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรายเก่าที่รับบริการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมก่อน 1ตุลาคม 2551 จ่ายให้ 2 ใน 3 ของค่าบริการไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง

การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร
กอง ทุนประกันสังคมเหมาจ่ายเดือนละ 20,000 บาท และเบิกค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท/ราย 2 ปี การปลูกถ่ายไต (ค่าใช้จ่ายก่อนปลูกถ่ายไต) ทั้งผู้บริจาคและผู้รับบริจาคเท่าที่จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย บัตรทองผู้ป่วยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่าง ถาวร     

การปลูกถ่ายไตให้สิทธิผู้ป่วยที่สามารถหาไตบริจาคได้โดยสนับสนุนค่าใช้ จ่าย โดยผู้บริจาคไตสมองตายค่าเตรียมและผ่าตัดผู้บริจาคที่สมองตายเหมาจ่าย 40,000 บาท/ราย ผู้บริจาคไตมีชีวิต ค่าใช้จ่าย     ผู้บริจาคมีชีวิตระหว่างเข้ารับการผ่าตัด เหมาจ่าย 32,800 บาท/ราย สำหรับผู้รับบริจาคค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดเหมาจ่าย 31,300 บาท/รายค่าเตรียมผู้รับบริจาคระหว่างรอผู้บริจาคที่สมองตายทุก 3 เดือน/ครั้ง จ่ายครั้งละ 1,800 บาท

ค่าใช้จ่ายการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
กอง ทุนสำนักงานประกันสังคมเหมาจ่ายให้กับสถานพยาบาลในอัตรา 230,000 บาท แจกแจงเป็นค่าใช้จ่ายหลังปลูกถ่ายไต เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท ปีที่ 2 เดือนละ 15,000 บาท ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท บัตรทองจ่ายตามความเสี่ยง ตั้งแต่ Protocal I-IV โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายตั้งแต่ต่ำสุดคือ 143,000 บาท และสูงสุด 292,000 บาท กรณีมีภาวะแทรกซ้อนจ่ายตาม Protocal ทั้งสิ้น 7 Protocal โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายตั้งแต่ต่ำสุดคือ 23,000 บาท และสูงสุดคือ 59,000 บาท ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไตค่ายากดภูมิคุ้มกัน และค่าติดตามผู้ป่วยหลังออกจากโรงพยาบาลจ่ายอัตราเดียวกับสำนักงานประกัน สังคม

ในส่วนของผู้ป่วยโรคจิตอยู่ในความคุ้มครองของทั้ง 2 กองทุน ส่วนโรคเดียวกันที่ต้องรักษาใน รพ.เกิน 180 วัน ใน 1 ปี กองทุนประกันสังคมไม่ครอบคลุม บัตรทองไม่ครอบคลุม ยกเว้นการรักษาต่อเนื่องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การบำบัดรักษาผู้ติดยาเสพติด กองทุนประกันสังคมไม่คุ้มครอง บัตรทอง Methadone MaintenanceTreatment จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริง ไม่เกิน 20 บาท/ครั้ง

การใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน/ประสบอันตราย
กอง ทุนประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน  ที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาใน รพ. ตามบัตรได้ สามารถเข้ารับการรักษาได้ที่หน่วยบริการใกล้ที่สุด ไม่เกิน 2 ครั้ง/ ปี กรณีประสบอันตรายไม่จำกัดจำนวนครั้ง บัตรทองหน่วยบริการใกล้ที่สุด ไม่จำกัดจำนวนครั้งทั้งกรณีฉุกเฉินและอุบัติเหตุ มีบริการ pre hospital EMS

การสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค
กอง ทุนประกันสังคมเรื่องการส่งเสริมป้องกันเป็นภารกิจของกระทรวงสาธารณสุขซึ่ง เป็นนโยบายของรัฐที่ต้องจัดบริการให้กับประชาชนทุกคน ดังนั้น ในช่วงแรกพระราชบัญญัติประกันสังคมจึงกำหนดเฉพาะการรักษาฟื้นฟูเท่านั้น ในอนาคตเราจะเสนอเรื่องการตรวจสุขภาพเป็นสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม บัตรทองมีกิจกรรมมาตรฐาน สธ. (ครอบคลุม 3 สิทธิ) และสำนักงานประกันสังคมยังสนับสนุนงบประมาณในการจัดทำโครงการสร้างเสริม สุขภาพให้ผู้ประกันตนมาตลอด

การตรวจและรับฝากครรภ์คลอดบุตร
กอง ทุนประกันสังคมเหมาจ่าย 13,000 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 2 ครั้งอยู่ในสิทธิประโยชน์กรณีคลอดบุตร (ส่งเงินสมทบ 7 เดือน) บัตรทองรวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง ครอบคลุมในเงินเหมาจ่ายรายหัว

ทันตกรรม
กองทุนประกัน สังคมให้ถอน อุด ขูดหินปูน ฟันเทียม เบิกคืนได้ 300 บาท/ครั้ง ไม่เกิน 600 บาท/ปี ฟันเทียม 1-5 ซี่ (1,200 บาท) มากกว่า 5 ซี่ไม่เกิน 1,400 บาท บัตรทองดูแลถอน อุด ขูดหินปูน ฟันเทียม รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และใส่เพดานเทียม cleftpalate

กรณีทุพพลภาพ
กองทุนสำนัก งานประกันสังคมกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐฟรี ประเภทผู้ป่วยนอกจ่ายให้เท่าที่จ่ายจริงจามความจำเป็น ประเภทผู้ป่วยใน

จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม
ตาม หลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน ประเภทผู้ป่วยนอกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาทประเภทผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง     ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพตามมาตรา 70 (5)    แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ให้เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท บัตรทองผู้พิการสามารถใช้สิทธิการรักษาพยาบาลได้ในสถานพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ค่าพาหนะรับส่งต่อ
กองทุน ประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยทั่วไป อยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ (ครอบคลุมในเงินเหมาจ่าย) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ภายในเขตท้องที่ รถหรือเรือพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท พาหนะรับจ้างหรือพาหนะส่วนบุคคลเหมาจ่ายในอัตรา 300 บาท เขตท้องที่อื่น จ่ายตามระยะทาง กิโลเมตรละ 6 บาท

บัตรทอง ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นเร่ง ด่วน    ที่จะต้องไปหน่วยบริการทางการแพทย์ที่มีศักยภาพสูงกว่า ตามเงือนไขที่กำหนด ค่าบริการรับส่ง  ทางรถยนต์ตามระยะทาง รับส่งต่อทางเรือไม่เกิน 35,000 บาทต่อครั้ง รับส่งต่อทางอากาศยาน (เฮลิคอปเตอร์) ไม่เกิน 60,000 บาทต่อครั้งที่ส่งต่อ

ทั้งหมดทั้งมวลคือข้อเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์การให้ความคุ้มครองของทั้ง 2 กองทุน เพื่อให้สังคมได้รับทราบข้อมูล และเพิ่มความกระจ่างแจ้งต่อไป